MUDr. Vojtěch Hanulík, Ph.D., je atestovaný lékař v oborech mikrobiologie a dermatovenerologie, specializující se na bakterie rezistentní k antibiotikům a kožní onemocnění, jako jsou lupénka a atopický ekzém. Přesahuje hranice laboratoře, aktivně se věnuje klinické praxi, antibiotické terapii a komplexní péči o pacienty s dermatologickými (kožními) problémy. Jeho práce spočívá v kombinaci vědeckého přístupu a přímé péče o pacienty.

Mikrobiologie je ve střední Evropě pořád spíše laboratorní práce, ale čím dál více se překlápí do kliniky, což obnáší konzultace s kolegy v nemocnici, doporučování a sledování antibioterapie (pozn. autora: léčba antibiotiky) u jednotlivých pacientů, ale i celkové spotřeby v rámci nemocničních zařízení.

Dermatologie je klinický obor, který spojuje několik oblastí. Velkou částí práce jsou kožní choroby jako takové – lupénka, atopický ekzém, kožní alergie. Dále léčíme onemocnění kůže vzniklá na základě jiného onemocnění, například revmatického či onkologického. Staráme se o prevenci, diagnostiku a terapii kožních nádorů, pečujeme o akutní i chronické kožní defekty a patří zde i venerologická onemocnění, tedy pohlavní choroby.

Vojtěch: Mikrobiologie, a hlavně vysoce infekční onemocnění, mě lákaly od doby, co jsem si na střední škole přečetl Prestnovu Zákeřnou Ebolu. Práce v laboratoři a u mikroskopu mě vždy velice bavila. Pak se ale naskytla příležitost změnit obor a já té příležitosti využil. Bylo to jedno z nejlepších rozhodnutí v mém životě. Dermatologii dělám opravdu pro své potěšení. V mikrobiologii mi chyběl hlavně kontakt s pacientem.

V dermatologii, jak už jsem říkal, je spousta možností, jak se profilovat. Mně se líbí především možnost kombinace tohoto oboru s chirurgií, kterou mám moc rád. Navíc, s mikrobiologií se prolíná ve spoustě případů. Často řešíme kožní obtíže způsobené virovým či bakteriálním původcem, pravidelné jsou kožní projevy alergických reakcí na antibiotika, venerologie je čistě infekční záležitost. Ale i při terapii chronické rány se lékař musí umět rozhodnout, zda je rána kolonizovaná bakteriemi či už je to infekce a je třeba celková terapie antibiotiky. To je někdy celkem umění. Díky znalostem z mikrobiologie mám dle mého ucelenější pohled na vztah člověka a mikroorganismů.

Vojtěch: Celkem dost bojuji se svou přirozenou leností a pravda je, že rutinní záležitosti jsou pro mě svým způsobem relaxací. Ale jistě, lékař se prostě musí neustále vzdělávat. 

Přiznávám, že mám své klasické „odrhovačky“ co se týče strategie léčby a terapie vybraných nemocí obecně. Je to ale zkušenostmi osvědčený základ, kombinace, přístup, který u daného problému většinou dobře funguje. Pokud selže, dá se individuálně upravit. A to už pak člověk musí zapojit hlavu, sednout k internetu nebo otevřít knihu.

Být v obraze a přinést pacientovi to nejlepší, co současná medicína umí, je dle mého pořád zásadní. Jsou ale oblasti, ve kterých jsem další vzdělávání se a rozšiřování obzorů vzdal. 

Vojtěch: Já sám dermokosmetiku pravidelně nepoužívám. V tomhle jsem asi průměrný chlap. Osobně zastávám názor, že okolnosti a reklamy nás přesvědčují o až úzkostné péči o kůži. Když ne pro zdraví, tak alespoň pro krásu. Pravdou ale je, že normální pokožka jinak zdravého člověka nepotřebuje specifickou péči. Dokonce i přílišné mytí mýdly pokožce spíše ubližuje, než prospívá. Zdravá kůže si je sama schopna vytvořit odolnou ochrannou vrstvu, kam patří i mastnota a tělu vlastní bakterie. V případě, že se myjeme příliš často, může docházet k narušení této slupky a vzniku kožních nemocí. Náchylní jsou zejména atopici, kde je ochranná funkce kůže přirozeně oslabena. To samozřejmě neznamená, že má člověk svou hygienu zanedbávat. Měl jsem pacientku, která byla cvičitelkou aerobiku. Dle jejích slov byla buďto zpocená, nebo pod sprchou. Několikrát denně se myla sprchovým gelem a trápila ji neustále suchá a podrážděná pokožka. Stačilo režimové opatření a bylo po obtížích – po cvičení sprcha čistou vodou, mýdlo na kůži zhruba ob den a občas promazat kůži na noc. 

Vojtěch: Já mám všeobecnou ambulanci, takže ten rozsah onemocnění je opravdu velký. Nejčastěji se ale setkávám s atopickým ekzémem, lupénkou, bércovými defekty a nádorovými změnami na kůži. Velice často řeším mykotické infekce kůže a nehtů, virové bradavice, svrab, vypadávání vlasů, kontaktní alergie, ekzémy a z těch akutních stavů erysipel, pásové opary nebo kopřivky.

Vojtěch: Tohle si pletou i odborníci a často je to slovíčkaření. Dermatitidy jsou zjednodušeně zánětlivé onemocnění kůže, u kterých se nepředpokládá alergický podklad onemocnění, ekzémy jsou v podstatě stejné zánětlivé reakce kůže, ale příčina je spojena s nějakým alergenem. Klinický rozdíl projevů může být velice podobný u obou skupin onemocnění. Velice často se také setkáváme se záměnou těchto pojmů a můžeme se tak setkat s atopickým ekzémem i atopickou dermatitidou.

Vojtěch: Atopie je predispozice k neadekvátní kožní reakci, částečně vrozená a v rodině vázaná. Svým pacientům to vysvětluji následovně. Kůže atopika je podobná špatně postavené zdi. Pokud má zeď domu vydržet běžné povětrnostní podmínky, musí být postavena ze správných cihel, které jsou správně vypálené, musí být použita správná malta, kde je správný poměr vody, písku, vápna, cementu atd. Pokud tomu tak není, zeď nesnese účinky deště, slunce a větru a postupně chátrá. Podobné je to s atopickou pokožkou, ve které přirozeně chybí některé strukturální složky nebo naopak přebývají enzymy, které tuto naši zeď rychleji bourají. Většinou se nedopátráme konkrétní molekuly, nicméně správnou péčí jsme schopni naši kožní zeď vylepšit a vmazáním potřebných látek jsme schopni ochrannou funkci kůže, někdy i trvale, obnovit.

Atopii komplikuje fakt, že je spojena i s neadekvátní imunitní reakcí. Proto kůže rychleji reaguje zánětem na stres, suchost, přemnožení bakterií a jiné faktory.

O vyvolávacích faktorech atopické dermatitidy toho víme celkem dost a každý atopik si dokáže postupem času vypozorovat sám, co mu projevy zhorší a co naopak zlepší. O skutečné příčině ale toho moc nevíme. Mě osobně přijde velice zajímavá tzv. hygienická hypotéza. Ta dává souvislost mezi nižším výskytem lidských parazitů v populaci a vzrůst počtu autoimunitních onemocnění v posledních dekádách. Za dvě, tři generace jsme nevypnuli imunitu proti parazitům, ta se teď často podílí na vzniku či zhoršení autoimunitních a zánětlivých onemocnění. Je to ale pořád teorie, ve které ale jako mikrobiolog vidím velkou logiku. Jak už to bývá, nevysvětlí nám vše.

Vojtěch: Tohle je docela zásadní téma. Na jednu stranu se setkáváme s přísnými odmítači kortikoidů, na druhou stranu současná medicína nemá na rychlé zastavení kožního zánětu v podstatě nic lepšího a dostupnějšího. Existují sice imunomodulátory s podobným účinkem, ten ale není tak rychlý a spolehlivý (mluvím o preparátech s takrolinem a pimekrolinem – Protopic, Elidel). Mnoho lidí přichází do ordinace a říká, že zevně kortikoidy nechce, že se jim po nich projevy stejně vrátí a někdy jsou dokonce ještě horší. Delikátní otázkou je to pak u malých dětí.

Já osobně na terapii kortikoidy nedám dopustit, je ale zásadní vědět kdy a jak je používat. Pacient by o tom měl být podrobně a opakovaně poučen.

Když vytáhnu to podstatné, kortikoidy nám pomáhají utišit kožní zánět. Po zklidnění, a mnohdy již během terapie kortikoidy, je ale neméně důležité vmazávat vhodné masti. Viz výše, co jsem psal o špatně postavené zdi. No a po zklidnění přecházíme na tzv. intervalovou terapii, tzn., že intenzivně promazáváme vhodnými krémy a mastmi a občas přimažeme i preparát s kortikoidy. Interval mezi aplikací kortikoidů se snažíme co nejvíce prodlužovat. Na druhou stranu, pokud se zánět zhorší, s aplikací kortikoidů neváhám a tlumím projevy zánětu na počátku.

U dětí a v obličeji používáme jiné kortikoidy než na zhrubělou kůži rukou, v tom ale má být každý dermatolog dobře vzdělán a musí umět poradit. Alfou a omegou je potom srozumitelně předat tyto informace pacientům.

Úplně jiný přístup pak nabízí fyzikální terapie tzv. excimerovým laserem. Ten pracuje s vlnovou délkou 308 nm, která ničí zánětlivé buňky v místech projevů. Účinek se rovná použití zevních kortikoidů, bez rizika nežádoucích účinků. Využít se dá u velké škály kožních nemocí (lupénka, atopický ekzém, alopecie, vitiliga, pustulózy, léčba mykoticky postižených nehtů a mnoho jiných). Nevýhodou ale je, že většina zdravotních pojišťoven platí terapii jen u projevů lupénky. Zde jsou však výsledky opravdu více než dobré a také dlouhodobé. Ne každý excimerový laser na trhu je stejně účinný, proto je třeba k terapii vybrat vysoce výkonné přístroje. (Pozn. autora: jde o laser, který pulzem paprsků odstraňuje jednotlivé částečky tkáně bez poškození okolí.)  V České Republice se takový nachází prakticky v každém krajském městě.

Vojtěch: Tady bych asi rozlišoval mezi akutně vzniklým defektem kůže v podobě rány či odřeniny a mezi chronickými stavy, kam patří již zmiňované ekzémy. Pokud dlouhodobě aplikuji jakýkoliv přípravek na chronický projev, ve kterém probíhá zánětlivá reakce, vždy existuje riziko většího průniku složek přípravku do kůže a případná alergizace. Na akutní defekty ale určitě každý zná nějakou vhodnou mast, která má podpořit hojení. 

Já se ze zásady držím zavedených firem, které se dermokosmetikou a léčbou kožních onemocnění zabývají dlouhodobě. Jedná se o firmy, které mají své produkty připraveny tak, aby co nejméně dráždily a škodily, jsem o tom alespoň přesvědčen. Nicméně každému vyhovuje něco jiného, někomu může stačit i domácí konopná mast.  

Vojtěch: Rakovina kůže patří v ČR k velice častým nádorovým onemocněním a výskyt kožních malignit v populaci roste. Je důležité rozlišovat maligní melanomy a nemelanomové nádory kůže. Melanomy zjednodušeně vycházejí ze znamének a vyskytují se kdekoliv na kůži a v podstatě v kterémkoliv věku. Nemelanomové nádory se vyskytují především u starších lidí a zejména na kůži, která je dlouhodobě vystavena slunečnímu záření, projevují se nejčastěji jako nehojící se kožní vřídky.

Léčba je jednoduchá v prvních stádiích, kdy stačí nádor v lokální anestezii vyřezat a pacienta dále pravidelně sledovat. V případě, že se jedná o pokročilejší stádia je terapie komplexnější a náročnější. Jedná se nejčastěji o kombinaci chirurgického řešení a následné onkologické léčby. 

Pozdní stádia melanomu mají velmi špatnou prognózu, stejně tak pokročilé nemelanomové kožní nádory, umístěné navíc v anatomicky nepříznivé lokalitě. Každý by proto měl využít možnosti alespoň jednou ročně zkontrolovat znaménka. 

Vojtěch: Pro vznik melanomu je rizikem především opakované spálení se na slunci. Pro vznik nemelanomových nádorů kůže pak hraje zásadní roli množství slunečních paprsků, které za život na kůži dopadly, tedy intenzita slunění. Zásadní je samozřejmě i genetická predispozice. Známe rodiny, kde je větší genetická zátěž a vyšší pravděpodobnost vzniku kožního tumoru. Pokud se tedy v rodině (rodič/sourozenci) vyskytuje nějaký typ kožního nádoru, je vhodné pravidelné vyšetření dermatologem. A jak jsem říkal, každý pacient si může nechat pravidelně preventivně kontrolovat znaménka. K vyšetření u dermatovenerologa není nutná žádanka praktického lékaře a pacient se může objednat sám.

Znaménka se vyšetřují tzv. dermatoskopem. Existují klasické a digitální. Klasický dermatoskop je v podstatě osvětlená lupa, kterou prohlížíme jednotlivá znaménka a hledáme zde rizikové znaky, jejich vyhodnocením poté určujeme, zda je projev vhodný k excizi (pozn. autora: chirurgické vyříznutí) či ho budeme jen sledovat. Digitální dermatoskop toto dělá automaticky pomocí počítačového algoritmu. Platí ale, že přesnější v diagnostice kožních tumorů je zkušený dermatolog s klasickým dermatoskopem, než nezkušený s digitálním dermatoskopem. Výhodu digitálního dermatoskopu je pak schopnost snadněji uchovat fotku jednotlivých lézí a v čase porovnat jejich případné změny. Existuje i digitální dermatoskop kombinovaný s celotělovým scanerem, který je schopen rozpoznat změny znamének na těle v průběhu delších časových intervalů. To je vhodné u pacientů s větším počtem znamének.

Poctivý dermatolog se mimo jiné pozná tak, že při vyšetření znamének se podívá na celý povrch těla, tedy i do vlasů, ženám na prsa, všem pak na plosky nohou a nehty. Zde všude může být kožní nádor bez povšimnutí schován.

Vojtěch: K odstranění znaménka musí být důvod. Pokud máme podezření na maligní proces či je znaménko mechanicky drážděno je nutné znaménko v lokální anestezii šetrně vyřezat a nechat vyšetřit patologem. Pokud je důvod čistě estetický, je tato problematika malinko jiná. Existují metody odstranění například laserem či kauterem. Indikovat jej ale smí pouze dermatolog a to opravdu zkušený. Zde bych chtěl varovat před nekritickým odstraňováním znamének lasery. Většinou je lepší šetrná šitá excize případně snesení projevu a jeho vyšetření patologem. Při odstranění frakčním laserem se znaménko vyšetřit většinou nedá. Navíc, opakovaně se setkávám s případy, kdy lékař, který není dermatolog, odstraní laserem znaménko, vezme si za to celkem dost peněz, a po pár letech v místě jizvičky začne opět růst neúplně odstraněného znaménka. Takovýto projev již nelze běžným vyšetřením validně zhodnotit a vyřezání je zde pak nutností.

Obecně totiž neplatí, že znaménko, které je na sluncem exponované části pokožky, je více náchylné ke vzniku melanomu. Tohle spolu nesouvisí. Odstranění takovéto kosmetické nedokonalosti nahradíme více či méně uspokojivým jiným kosmetickým defektem. Toto rozhodnutí je pak spíš na pacientovi.   

Vojtěch: Určitě ano. Pro lidi, kteří holdují sluníčku, je to ideální varianta, jak předejít buďto kožním nádorům či časnému nástupu projevům stárnutí kůže. Kombinace s kšiltovkou nebo kloboukem je zásadní u mužů, kteří ztratili vlasy na hlavě.

Z mého pohledu je asi jedno, který typ opalovacího krému se používá. Sám za sebe ale doporučuji vyšší SPF a hlavně nesmíme zapomínat přetírat opalovací krém v pravidelných časových intervalech.

Vojtěch: Ač ani já ani má žena netrpíme atopickým ekzémem, naše dvě děti v mírné formě ano. Zejména u mladší dcery je pokožka na podzim velice suchá. Mastem a krémům se tedy u svých dětí ani u mých dětských pacientů nevyhýbám. Volím ale prioritně obyčejné masťové základy jako ambiderman, leniens nebo cutilan. Zejména při prvních paprscích a na dovolené v zahraničí se pak s ženou snažíme děti chránit před spálením se na slunci. Jak jsem uvedl dříve, je to jeden z výrazných rizikových faktorů vzniku kožních tumorů v dospělosti a stáří.

Vojtěch: Nad tím jsem taky kdysi přemýšlel. Důvodem zřejmě je, že má historicky nejvýznamnější pohlavně přenosná choroba – syfilis, charakteristické kožní projevy ve všech stádiích onemocnění. Na počátcích moderní medicíny tedy asi terapie syfilis kožními lékaři dala vzniku venerologii jako takové.

Vojtěch: Je to velice podobné tomu, co jsem uvedl v případě péče o atopickou pokožku. Člověk by určitě neměl jít cítit, ale přílišné mytí mýdly vede dříve nebo později k vyčerpání ochranné kapacity kůže a dojde ke vzniku kožních obtíží. V oblasti genitálu to často bývají kvasinkové infekce. Opět, velice často za mnou chodí mladí chlapci a pánové s tím, že mají začervenalý žalud a svědivé začervenání v oblasti genitálu. Dušují se, že se poctivě několikrát denně myjí, a to je často ten zásadní problém. Dáme zklidňující krém, řekneme si režimová opatření a do několika dní je většinou po problému. Podobně je to u děvčat. K intimní hygieně stačí většinou čistá voda, a v případě potřeby volit přípravky určené k intimní hygieně, které jsou šetrné k ochranným vrstvám kůže. Méně je někdy více.