Vojtěch: Volám sa MUDr. Vojtěch Hanulík, PhD. a som atestovaný lekár v odbore lekárska mikrobiológia a dermatovenerológia. Doktorandské štúdium som absolvoval na mikrobiologickú tému baktérií rezistentných na antibiotiká a ich vplyvu na kriticky chorých pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti. V súčasnosti sa v dermatovenerológii venujem najmä psoriáze, atopickému ekzému, hojeniu chronických rán a dermatochirurgii.

Mikrobiológia je v strednej Európe stále skôr laboratórnou prácou, ale čoraz viac sa premieta do klinickej praxe, ktorá zahŕňa konzultácie s kolegami v nemocnici, odporúčanie a monitorovanie antibioterapie (pozn. autora: antibiotickej liečby) u jednotlivých pacientov, ako aj celkovej spotreby v rámci nemocničných zariadení.

Dermatológia je klinický odbor, ktorý spája niekoľko oblastí. Veľkú časť práce tvoria kožné ochorenia ako také – psoriáza, atopický ekzém, kožné alergie. Liečime aj kožné ochorenia vyplývajúce z iných ochorení, ako sú reumatické alebo onkologické ochorenia. Zaoberáme sa prevenciou, diagnostikou a terapiou kožných nádorov, staráme sa o akútne a chronické kožné defekty a patrí sem aj venerologické ochorenie, teda pohlavné choroby.

Vojtěch: Mikrobiológia, a najmä vysoko infekčné choroby, ma zaujali, odkedy som na strednej škole čítal Prestonovu Zákernú ebolu. Vždy ma bavila práca v laboratóriu a pri mikroskope. Potom sa však naskytla príležitosť zmeniť odbor a ja som sa tejto šance chopil. Bolo to jedno z najlepších rozhodnutí v mojom živote. Dermatológiu robím naozaj pre vlastné potešenie. V mikrobiológii mi chýbal kontakt s pacientom.

Ako som už povedal, v dermatológii existuje mnoho spôsobov, ako sa profilovať. Osobitne sa mi páči možnosť kombinácie tohto odboru s chirurgiou, ktorú mám veľmi rád. Navyše sa v mnohých prípadoch prelína s mikrobiológiou. Často riešime kožné problémy spôsobené vírusovými alebo bakteriálnymi pôvodcami, pravidelné sú kožné prejavy alergických reakcií na antibiotiká, venerológia je čisto infekčná záležitosť. Ale aj pri ošetrovaní chronickej rany musí lekár vedieť rozhodnúť, či je rana kolonizovaná baktériami, alebo ide už o infekciu a je potrebná celková antibiotická liečba. To je niekedy celkom umenie. Myslím si, že vďaka znalostiam z mikrobiológie mám ucelenejší pohľad na vzťah medzi človekom a mikroorganizmami.

Vojtěch: Dosť bojujem so svojou prirodzenou lenivosťou a pravdou je, že rutinné veci sú pre mňa akýmsi druhom relaxu. Ale samozrejme, lekár sa jednoducho musí neustále vzdelávať.

Priznám sa, že mám svoje klasické „zaberačky“, pokiaľ ide o stratégie liečby a terapie vybraných ochorení vo všeobecnosti. Ale je to skúsenosťami overený základ, kombinácia, prístup, ktorý zvyčajne na daný problém dobre funguje. Ak zlyhá, dá sa upraviť individuálne. A potom sa treba spamätať, sadnúť si k internetu alebo otvoriť knihu.

Byť v obraze a priniesť pacientovi to najlepšie, čo súčasná medicína ponúka, je podľa mňa stále nevyhnutné. Sú však oblasti, v ktorých som na ďalšie vzdelávanie a rozširovanie obzorov rezignoval.

Vojtěch: Ja sám dermokozmetiku pravidelne nepoužívam. Myslím, že som v tomto smere priemerný človek. Osobne som toho názoru, že okolnosti a reklamy nás presviedčajú, aby sme sa o starostlivosť o pleť starali príliš úzkostlivo. Ak nie kvôli zdraviu, tak aspoň kvôli kráse. Pravdou však je, že normálna pleť inak zdravého človeka nepotrebuje špecifickú starostlivosť. Dokonca nadmerné umývanie mydlami pokožke skôr škodí, než prospieva. Zdravá pokožka si dokáže sama vytvoriť odolnú ochrannú vrstvu, ktorá obsahuje mastnotu a telu vlastné baktérie. Ak sa umývame príliš často, môže dôjsť k porušeniu tejto vrstvy a vzniku kožných ochorení. Obzvlášť náchylní sú atopici, u ktorých je ochranná funkcia pokožky prirodzene oslabená. To, samozrejme, neznamená, že by sme mali zanedbávať svoju hygienu. Mal som pacientku, ktorá bola inštruktorkou aerobiku. Podľa jej slov bola buď spotená, alebo v sprche. Niekoľkokrát denne sa umývala sprchovým gélom a neustále ju trápila suchá a podráždená pokožka. Na ukončenie ťažkostí stačil režim – sprcha s čistou vodou po cvičení, mydlo na pokožku približne raz denne a občasné mazanie pokožky na noc.

Vojtěch: Mám všeobecnú ambulanciu, takže rozsah chorôb je naozaj veľký. Najčastejšie sa však stretávam s atopickým ekzémom, psoriázou, bercovými vredmi a nádorovými zmenami na koži. Veľmi často riešim mykotické infekcie kože a nechtov, vírusové bradavice, svrab, vypadávanie vlasov, kontaktné alergie, ekzémy a z tých akútnych stavov erysipel, pásový opar alebo žihľavku.

Vojtěch: Toto si mýlia aj odborníci a často ide o slovíčkarenie. Dermatitída je jednoducho zápalové ochorenie kože, pri ktorom sa nepredpokladá alergický základ ochorenia; ekzém je v podstate rovnaká zápalová kožná reakcia, ale príčina je spojená s alergénom. Klinický rozdiel v prejavoch môže byť pri oboch skupinách ochorení veľmi podobný. Veľmi často sa stretávame aj so zámenou týchto pojmov a môžeme sa stretnúť s atopickým ekzémom aj atopickou dermatitídou.

Vojtěch: Atopia je predispozícia k neadekvátnej kožnej reakcii, čiastočne vrodená a rodinná. Svojim pacientom ju vysvetľujem takto. Koža atopika je podobná zle postavenej stene. Ak má stena domu vydržať bežné poveternostné podmienky, musí byť postavená zo správnych tehál, ktoré sú správne vypálené, musí sa použiť správna malta so správnym pomerom vody, piesku, vápna, cementu atď. Ak tomu tak nie je, stena neodolá účinkom dažďa, slnka a vetra a postupne sa zničí. Podobné je to s atopickou pokožkou, ktorej prirodzene chýbajú niektoré štrukturálne zložky alebo má naopak nadbytok enzýmov, ktoré túto našu stenu rýchlejšie rozkladajú. Väčšinou nevieme nájsť konkrétnu molekulu, ale správnou starostlivosťou dokážeme našu kožnú stenu zlepšiť a premazaním potrebnými látkami dokážeme obnoviť ochrannú funkciu kože, niekedy aj natrvalo.

Atopiu komplikuje skutočnosť, že je spojená s nedostatočnou imunitnou odpoveďou. Preto koža rýchlejšie reaguje zápalom na stres, sucho, premnoženie baktérií a iné faktory.

O spúšťačoch atopickej dermatitídy toho vieme pomerne veľa a každý atopik môže časom sám odpozorovať, čo jeho príznaky zhorší a čo zlepší. O skutočnej príčine však veľa nevieme. Osobne považujem za veľmi zaujímavú tzv. hygienickú hypotézu. Tá dáva do súvislosti nižší výskyt ľudských parazitov v populácii a nárast autoimunitných ochorení v posledných desaťročiach. Za dve alebo tri generácie sme nevypli imunitu proti parazitom, ktorá sa teraz často podieľa na vzniku alebo zhoršení autoimunitných a zápalových ochorení. Je to stále len teória, ale ako mikrobiológ v nej vidím veľa logiky. Ako to už býva, nevysvetľuje to všetko.

Vojtěch: Toto je veľmi dôležitá téma. Na jednej strane sa stretávame s prísnym odmietaním kortikosteroidov, na druhej strane súčasná medicína nemá nič lepšie a dostupnejšie na rýchle zastavenie zápalu kože. Existujú imunomodulátory s podobným účinkom, ale nie sú také rýchle a spoľahlivé (hovorím o prípravkoch s takrolínom a pimekrolínom – Protopic, Elidel). Mnohí ľudia prichádzajú do ordinácie lekára a hovoria, že nechcú vonkajšie kortikosteroidy, že ich príznaky sa po nich aj tak vrátia a niekedy sú ešte horšie. Pri malých deťoch je to potom chúlostivá otázka.

Ja osobne sa liečby kortikosteroidmi nevzdávam, ale je nevyhnutné vedieť, kedy a ako ich použiť. Pacient by o tom mal byť podrobne a opakovane poučený.

Ak vytiahnem to najdôležitejšie, kortikosteroidy nám pomáhajú upokojiť zápal kože. Po upokojení a často aj počas liečby kortikosteroidmi je však rovnako dôležité aplikovať vhodné masti. Pozri vyššie, čo som napísal o zle postavenej stene. A po upokojení prechádzame na tzv. intervalovú terapiu, t. j. intenzívne mažeme vhodnými krémami a masťami a občas primiešame prípravok s kortikosteroidmi. Interval medzi aplikáciami kortikoidov sa snažíme čo najviac predĺžiť. Na druhej strane, ak sa zápal zhorší, neváham aplikovať kortikosteroidy a potlačiť prejavy zápalu na začiatku.

U detí a na tvári používame iné kortikosteroidy ako pri zhrubnutej koži na rukách, ale každý dermatológ by mal byť v tomto smere dobre vzdelaný a vedieť poradiť. Alfou a omegou je potom tieto informácie zrozumiteľne odovzdať pacientom.

Úplne iný prístup ponúka fyzikálna terapia s tzv. excimerovým laserom. Ten pracuje s vlnovou dĺžkou 308 nm, ktorá ničí zápalové bunky v miestach prejavov. Účinok je rovnocenný s použitím vonkajších kortikosteroidov, bez rizika vedľajších účinkov. Možno ho použiť pri širokom spektre kožných ochorení (psoriáza, atopický ekzém, alopécia, vitiligo, pustulóza, liečba mykotických nechtov a mnohé ďalšie). Nevýhodou však je, že väčšina zdravotných poisťovní hradí liečbu len pri prejavoch psoriázy. Tu sú však výsledky naozaj viac ako dobré a tiež dlhodobé. Nie každý excimerový laser na trhu je rovnako účinný, preto si na terapiu musíte vybrať vysoko výkonný prístroj (pozn. autora: ide o laser, ktorý využíva pulzné lúče na odstránenie jednotlivých čiastočiek tkaniva bez poškodenia okolia).  V Českej republike je takýto laser prakticky v každom krajskom meste.

Vojtěch: Tu by som asi rozlišoval medzi akútnym kožným defektom v podobe rany alebo odreniny a chronickými stavmi, medzi ktoré patrí už spomínaný ekzém. Ak dlhodobo aplikujem akýkoľvek výrobok na chronický prejav, pri ktorom prebieha zápalová reakcia, vždy existuje riziko väčšieho prenikania zložiek výrobku do pokožky a možnej alergie. Na akútne vpichy však určite každý pozná vhodnú masť na podporu hojenia.

Spravidla sa držím zavedených firiem, ktoré sa dermokozmetikou a liečbou kožných ochorení zaoberajú už dlhší čas. Sú to spoločnosti, ktoré svoje výrobky formulovali tak, aby boli čo najmenej dráždivé a škodlivé, alebo som o tom aspoň presvedčený. Každému však vyhovuje niečo iné, niekomu môže stačiť aj domáca konopná masť.

Vojtěch: Rakovina kože je v Českej republike veľmi častým nádorovým ochorením a výskyt zhubných nádorov kože v populácii sa zvyšuje. Je dôležité rozlišovať medzi malígnymi melanómami a nemelanómovými nádormi kože. Melanómy sú jednoducho založené na znamienkach a vyskytujú sa kdekoľvek na koži a prakticky v každom veku. Nemelanómové nádory sa vyskytujú najmä u starších ľudí a najmä na koži, ktorá bola dlhodobo vystavená slnečnému žiareniu, a najčastejšie sa prejavujú ako nehojace sa kožné vredy.

Liečba je jednoduchá v prvých štádiách, keď stačí vyrezať nádor v lokálnej anestézii a pacienta pravidelne sledovať. V prípade pokročilejších štádií je liečba zložitejšia a náročnejšia. Najčastejšie ide o kombináciu chirurgického zákroku a následnej onkologickej liečby. 

Neskoré štádiá melanómu majú veľmi zlú prognózu, rovnako ako pokročilé nemelanómové nádory kože, ktoré sa nachádzajú v anatomicky nepriaznivej lokalite. Preto by mal každý využiť možnosť skontrolovať si znamienka aspoň raz ročne.

Vojtěch: Hlavným rizikom vzniku melanómu je opakované spálenie na slnku. Množstvo slnečného žiarenia počas života, t. j. intenzita slnečného žiarenia, je hlavným faktorom vzniku nemelanómových nádorov kože. Samozrejme, rozhodujúca je aj genetická predispozícia. Poznáme rodiny, v ktorých je väčšia genetická záťaž a vyššia pravdepodobnosť vzniku kožného nádoru. Preto ak sa v rodine (u rodičov/súrodencov) vyskytuje akýkoľvek typ kožného nádoru, odporúča sa pravidelné vyšetrenie u dermatológa. A ako som už povedal, každý pacient si môže dať pravidelne preventívne vyšetriť znamienka. Na vyšetrenie u dermatovenerológa nie je potrebné odporúčanie všeobecného lekára a pacient sa môže objednať sám.

Znamienka sa vyšetrujú tzv. dermatoskopom. Existujú klasické a digitálne. Klasický dermatoskop je v podstate osvetlená lupa, pomocou ktorej sa pozeráme na jednotlivé znamienka a hľadáme rizikové príznaky a ich vyhodnotením potom určíme, či je prejav vhodný na excíziu (pozn. autora: chirurgické vyrezanie), alebo ho len pozorujeme. Digitálny dermatoskop to robí automaticky pomocou počítačového algoritmu. Je však pravda, že skúsený dermatológ s konvenčným dermatoskopom je v diagnostike kožných nádorov presnejší ako neskúsený s digitálnym dermatoskopom. Výhodou digitálneho dermatoskopu je potom možnosť ľahšie ukladať fotografie jednotlivých lézií a porovnávať prípadné zmeny v priebehu času. Existuje aj digitálny dermatoskop v kombinácii s celotelovým skenerom, ktorý dokáže zistiť zmeny znamienok na tele v dlhších časových intervaloch. To je užitočné pre pacientov s väčším počtom znamienok.

Poctivého dermatológa okrem iného spoznáte podľa toho, že pri vyšetrovaní znamienok sa pozrie na celý povrch tela vrátane vlasov, ženských pŕs a u každého aj na nohy a nechty. Tu môže byť kožný nádor skrytý bez povšimnutia. 

Vojtěch: Na odstránenie znamienka musí existovať dôvod. Ak je podozrenie na zhubný proces alebo je znamienko mechanicky podráždené, je potrebné znamienko šetrne vyrezať v lokálnej anestézii a nechať ho vyšetriť patológom. Ak je dôvod čisto estetický, problém je trochu iný. Existujú metódy odstránenia, napríklad laserom alebo kauterom. Môže ju však indikovať len dermatológ, a to naozaj skúsený. Tu by som chcel varovať pred nekritickým odstraňovaním znamienok laserom. Vo väčšine prípadov je lepšie vykonať šetrnú excíziu alebo prejav odstrániť a dať ho vyšetriť patológovi. Pri frakčnom laserovom odstránení sa znamienko vo väčšine prípadov nedá vyšetriť. Okrem toho sa opakovane stretávam s prípadmi, keď lekár nedermatológ odstráni znamienko laserom, vezme za to nemalé peniaze a po niekoľkých rokoch začne neúplne odstránené znamienko v mieste jazvy opäť rásť. Takýto prejav sa už nedá validne vyhodnotiť bežným vyšetrením a excízia je potom nevyhnutnosťou.

Vo všeobecnosti nie je pravda, že znamienko, ktoré sa nachádza na slnku vystavenej časti kože, je náchylnejšie na vznik melanómu. Nesúvisí to s tým. Odstránenie takejto kozmetickej nedokonalosti nahrádzame viac alebo menej vyhovujúcou inou kozmetickou chybou. Toto rozhodnutie je potom skôr na pacientovi.

Vojtěch: Určite áno. Pre ľudí, ktorí sú milovníkmi slnka, je to ideálna možnosť, ako predísť buď kožným nádorom, alebo skorým príznakom starnutia pokožky. Kombinácia s čiapkou alebo klobúkom je nevyhnutná pre mužov, ktorí prišli o vlasy na hlave.

Z môjho pohľadu pravdepodobne nezáleží na tom, aký typ opaľovacieho krému sa používa. Za seba však odporúčam vyšší ochranný faktor SPF a hlavne nezabúdať na opätovné nanášanie opaľovacieho krému v pravidelných intervaloch.

Vojtěch: Hoci ani ja, ani moja manželka netrpíme atopickým ekzémom, naše dve deti ním trpia v miernej forme. Najmä moja mladšia dcéra má na jeseň veľmi suchú pokožku. Preto sa pri svojich deťoch ani pri svojich detských pacientoch nevyhýbam mastičkám a krémom. Prednostne však volím bežné masťové základy, ako sú ambiderman, leniens alebo cutilan. Najmä pri prvých lúčoch a na dovolenkách v zahraničí sa s manželkou snažíme chrániť naše deti pred spálením. Ako som už uviedol, je to jeden z významných rizikových faktorov vzniku kožných nádorov v dospelosti a starobe.

Vojtěch: Aj ja som o tom raz premýšľal. Dôvodom je zrejme to, že historicky najdôležitejšia pohlavne prenosná choroba, syfilis, má charakteristické kožné prejavy vo všetkých štádiách ochorenia. Na začiatku modernej medicíny to teda bola pravdepodobne terapia syfilisu kožnými lekármi, ktorá dala základ venerológii ako takej.

Vojtěch: Je to veľmi podobné tomu, čo som spomínal v prípade starostlivosti o atopickú pokožku. Človek by určite nemal zapáchať, ale príliš časté umývanie mydlami skôr či neskôr vedie k vyčerpaniu ochrannej schopnosti pokožky a objavia sa kožné problémy. V oblasti genitálií sú to často kvasinkové infekcie. Opäť za mnou veľmi často prichádzajú mladí chlapci a páni s červeným bruchom a svrbivým začervenaním v oblasti genitálií. Sťažujú sa, že sa umývajú niekoľkokrát denne, a to je často hlavný problém. Nasadíme upokojujúci krém, povedzme režimové opatrenia, a do niekoľkých dní je zvyčajne po probléme. Rovnako je to aj s dievčatami. Na intímnu hygienu zvyčajne stačí čistá voda, a ak je to potrebné, vyberte si prípravky určené na intímnu hygienu, ktoré sú šetrné k ochranným vrstvám pokožky. Menej je niekedy viac.